七問「大病醫保」:誰受益?資金何來?如何實施?

「大病醫保」誰受益?

『辛辛苦苦三十年,一病回到解放前』。這是很多人對大病重病突襲一個家庭的形象描述。現有制度下在很多地區,一旦患了大病,會給一個普通家庭經濟狀況帶來災難性的壓力。

根據新華網報導, 7月22日,李克強總理主持召開國務院常務會議,會議確定全面實施城鄉居民大病保險,更好守護困難群眾生命健康。這一舉措對於持續深化醫改,瞄準群眾因病致貧、因病返貧的『痛點』,全面開展城鄉居民大病保險,守住社會保障底線,有重大意義。

什麼是『大病醫保』?
城鄉居民大病保險 二次報銷

所謂『大病醫保』,即城鄉居民大病保險,就是由政府從醫保基金劃撥資金,向商業保險機構購買大病保險,對參保人患高額醫療費大病、經基本醫療保險報銷後需個人負擔的合規醫療費用,給予『二次報銷』。也就是說,參保人員年度內累計發生的超過基本醫療保險最高支付限額以上的醫療費用,也可以部分或全部透過大病醫保來支付。

『大病』如何界定?
以發生高額醫療費用作為界定標準

『大病』有不同的界定標準。這次明確要求以發生高額醫療費用作為界定標準,當個人自付部分超過一定額度,就可能導致家庭災難性醫療支出,出現因病致貧、因病返貧了,就認為這個病是大病了。腫瘤是大病,可能一個普通的慢性病,一次性費用不太高,但一年累計的費用就很高了,就認為它達到大病標準了。

資金從哪來?覆蓋哪些群體?
從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度
年底前全面覆蓋城鄉居民 城鎮職工不在所屬範圍

從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人,對參保大病患者需個人負擔的醫療費用給予保障,今(2015)年支付比例達到50%以上,今後還要逐步提高,有效減輕大病患者就醫負擔。到2017年,建立比較完善的大病保險制度。

復旦大學公共衛生學院教授、上海市衛生發展研究中心主任胡善聯這樣說:『有工作的,或者是事業單位或者是生產單位、企業單位,這個是屬於城鎮職工基本保險。現在講的是居民的大病保險,這是指城市裡面以及鄉村裡面的一些居民,有工作的有正式職業的不屬於這個範圍。』

和城鎮職工醫療保險有什麼區別?
兩套不同的保障體系

大病醫保和城鎮職工醫療保險有很大的區別。一般而言,大病醫保是在城鄉居民基本醫療保險基礎上的『再保險』,也就是針對城鄉居民基本醫療保險參保人的『二次報銷』,其與城鎮職工醫療保險是兩套不同的保障體系。

首先,城鎮居民醫療保險不設立最低繳費年限,必須每年繳費,不繳費不享受待遇;而城鎮職工醫療保險設立最低繳費年限,達到繳費年限(男25年、女20年)的,退休後不再繳費即可享受基本醫療保險待遇。

其次,面對人群不同。正如上述內容所述,城鎮居民醫保主要面對具有城鎮戶籍的、但沒有工作的老年居民、低保對象、重度殘疾人、學生兒童及其他城鎮非從業人員;而城鎮職工醫保主要面向有工作單位或從事個體經濟的在職職工和退休人員。

另外,繳費標準及保費來源也大有不同。城鎮居民醫保繳費標準總體上低於職工醫保,在個人繳費基礎上,政府會給予適當補貼;而城鎮職工醫保則由用人單位和職工個人共同繳納,不享受政府補貼。

『二次報銷』後自付部分仍有困難怎麼辦?
設立基金 特殊情況特殊安排

與醫療救助等緊密銜接,對經大病保險支付後自付費用仍有困難的患者,由醫療救助、慈善救助等給予幫助,共同發揮托底保障功能,有效防止發生家庭災難性醫療支出,防範衝擊社會道德底線的事情出現,顯著提升城鄉居民醫療保障公平性。

『共同發揮托底保障功能』將會如何落實?中央財經大學保險學院院長郝演蘇認為,最有可能的是設立基金,對於特殊情況給予特殊的財務安排。這裡面涉及的救助機構主要是慈善機構。未來大病保險之後,可能會建立相關的基金,針對一些特殊的情況,來進行特別的財務安排,以保證相應醫療的需求者得到更好的滿足和支持。

按照要求,今年大病保險全部開展,覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群。對這些人發生的個人自付費用,如果超過一定額度,由大病保險報銷50%以上。關於超過一定額度是如何判斷的,文件規定:原則上由當地政府根據上一年度統計部門所公佈的城鄉居民年人均可支配收入作為主要測算依據。超過一定的額度以後,這個資金再予以報銷。

這種報銷也是分段的,就是醫療費用越高,報銷比例越高。從前幾年的試點來看,一般都在50%-80%之間。當然,這種報銷以後,可以使大部分的個人自付費用再報銷至少50%,可以有效減輕個人費用負擔,防止因病致貧、因病返貧。同時還有一些特殊困難的人群,檔明確要求鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法,努力提高大病保險制度托底保障的精準性。

具體如何實施?
政府公開招標 商業保險公司承辦

按照收支平衡、保本微利的要求,原則上由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險,保費實行單獨核算,確保資金安全和償付能力。

如果商業保險機構盈利率超過合同約定,需向基本醫保基金返還資金。同樣,如果因城鄉居民基本醫保政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來虧損,由城鄉居民基本醫保基金和商業保險機構來分攤,具體分攤比例應在保險合同中載明。

對外經貿大學保險學院教授王國軍解釋,當地政府要做城鄉居民大病保險的時候,就開始公開招標,各家商業保險公司就來競標,設計投標文件,然而由專家來打分,確定哪家保險公司中標,或者一家或者多家。中標之後就可以和政府簽定合同,然後為當地的居民提供大病保險。